Примерный образец направления потерпевшей на медицинское исследование:

Отправлено 5 нояб. 2012 г., 13:51 пользователем Евгений Базыкин   [ обновлено 5 нояб. 2012 г., 13:56 ]
                                                                                               Начальнику районного отделения                     
                                                                                               Бюро СМЭ ГУЗМО
                                                                                                                       или
                                                                                               Главному врачу ЦРБ района
                                  Бланк

Направление
для медицинского исследования

При этом направляю для медицинского исследования  гражданку Сорокину Е.С. 
Прошу  установить имеются ли на её теле повреждения, каковы их количество,  механизм образования и давность причинения. Какова давность нарушения девственной плевы. Если нарушения девственной плевы не имеется,  то, возможно ли половое сношение без её нарушения.
При этом прошу взять на марлевые тампоны образцы содержимого влагалища, образцы подногтевого содержимого, счес волос с лобка, образцы волос с лобка прямой кишки и ротовой полости гражданки Сорокиной Е.С.

                    Старший следователь                                                                      подпись